Cadastre
Cadastramos os celíacos com o objetivo de congregar os portadores de Doença Celiaca e Dermatite Herpetiforme (ambas glutensensíveis) e seus familiares em um movimento de esclarecimento sobre a doença que permita o diagnóstico, orientação, cuidados, adequação da alimentação e também a identificação dos alimentos permitidos aos celíacos.
É necessário para concluir o cadastro o preenchimento de todos os campos do formulário!
O cadastro deve ser preenchido por completo, com os dados do paciente celíaco.
FORMULÁRIO DE CADASTRO
*preenchimento obrigatório
Nome: *
Data de Nascimento: *
Sexo: Masculino Feminino *
Nome do pai: *
Nome da mãe: *
Profissão: *
Endereço: Rua: *
Número: * Complemento:
Bairro: *
Cidade: * Estado: *
CEP *
Telefone residencial:
Telefone comercial:
Telefone celular:
Email: *
Sintomas (descrever o que sentia): *
Fez exame sorológicos? Não Sim Quais: *
Fez biópsia do intestino delgado? Não Sim Data da biópsia: *
Nome do Médico: * Especialidade: *
Local do tratamento: SUS Particular Convênio (qual?): *
Tem diabetes? Não Sim Tipo: *
Dermatite Herpetiforme? Não Sim
Se sim, fez biópsia da pele? Não Sim
Observações e outros problemas de saúde: