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| Nome: |
* |
| Data de Nascimento: |
* (01/01/2001) |
| Sexo: |
Masculino Feminino * |
| Nome do pai: |
* |
| Nome da mãe: |
* |
| Profissão: |
* |
| Endereço: |
Rua: *
Número: * Complemento:
Bairro: *
Cidade: * Estado: |
| CEP |
* |
| Telefone residencial: |
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| Telefone comercial: |
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| Telefone celular: |
* |
| Email: |
* |
| Sintomas (descrever o que sentia): |
* |
| Fez exame sorológicos? |
Não Sim Quais: * |
| Fez biópsia do intestino delgado? |
Não Sim Data da biópsia: * |
| Nome do Médico: |
* Especialidade: * |
| Local do tratamento: |
SUS Particular Convênio (qual?): * |
| Tem diabetes? |
Não Sim Tipo: * |
| Dermatite Herpetiforme? |
Não Sim
Se sim, fez biópsia da pele? Não Sim |
| Observações e outros problemas de saúde: |
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