Cadastre

Cadastramos os celíacos com o objetivo de congregar os portadores de Doença Celiaca e Dermatite Herpetiforme (ambas glutensensíveis) e seus familiares em um movimento de esclarecimento sobre a doença que permita o diagnóstico, orientação, cuidados, adequação da alimentação e também a identificação dos alimentos permitidos aos celíacos

É necessário para concluir o cadastro o preenchimento de todos os campos do formulário!

O cadastro deve ser preenchido por completo, com os dados do paciente celíaco.

Dados pessoais

Nome: *

Data de Nascimento: *

Sexo: *

Masculino
Feminino

Nome do pai:

Nome da mãe:

Profissão:

Endereço:

Rua:

Número:

Complemento:

Bairro:

CEP:

Cidade:

Estado:

Telefone:

residencial:

comercial:

celular:

Email: *

Sobre o diagnóstico

Sintomas (descreva o que sentia):

Fez exames sorológicos?

Não Sim

Se sim, quais?

Fez biópsia do intestino delgado?

Não Sim

Se sim, qual a
data da biópsia?

Nome do médico:

Especialidade:

Local do tratamento:

SUS Particular Convênio

Se convênio, qual?

Tem diabetes?

Não Sim

Se sim, qual o tipo?

Tem dermatite herpetiforme?

Não Sim

Se sim, fez biópsia da pele?

Não Sim

Observações e outros problemas de saúde: